………………………………………..

(miejscowość i data)

Oświadczenie

Oświadczam, że zgłaszam zapotrzebowanie na skorzystanie z przedszkola mojego dziecka/dzieci:

1. …………………………………

(imię i nazwisko dziecka)

2. …………………………………

(imię i nazwisko dziecka)

3. …………………………………

(imię i nazwisko dziecka)

4. …………………………………

(imię i nazwisko dziecka)

w związku z powrotem do pracy …………………………………………………

(nazwa zakładu pracy/gospodarstwo rolne)

…………………………………………………………………………………….

i rezygnacją z obecnie wykorzystywanego, przysługującego mi dodatkowego zasiłku opiekuńczego.

……………………………….

(podpis rodzica/opiekuna prawnego)